人工心肺からの離脱

①ポンプへの静脈還流がへる SVCクランプなど 心臓の前負荷が増加する 心拍出量が増加するのを確認する 適切なLVEDVを確保する(エコーがあれば) なければ圧からLVEDPから推定するしかない→PADP(LAP) 硬い心臓では十分な充満容積を得るために高い圧が必要なことあり(20mmHg) →PAでモニターできるのか？ ②ポンプ流量を下げていく　 静脈脱血をさらに下げることができる ③ポンプ流量1L/min以下で許容できる前負荷 BP 90-100ぐらいならポンプ停止 CPB終了直後 ①前負荷調整　ポンプから送る 大人　50-100ml 子供　10-50ml 容量負荷で血圧が上がれば心拍出は上昇 BP=CO×SVR 上がらなければStarling曲線の上の平な部分 容量負荷が必要になる要因 ①抹消血管が加温度により拡張 ②左室拡張コンプライアンスの変化により至適充満圧が変化 ③出血が持続する ②心機能評価 送血カニュラを抜く前、プロタミン前に。 本当に心臓は大丈夫かチェック。 血圧が保たれているのは抹消を締めているせいではないかの確認。 CI 2.2L/min/m2 一回拍出量係数40以上あることを確認❗️(CI/HR) ③後ろ負荷の調整 新機能が正常なら出血や過剰ストレスをかけないようにsBP100ぐらいに 左心機能が悪ければ十分な血圧を保ちながら大動脈インピーダンスを下げる必要がある。 大動脈インピーダンスはけつあつとSVRに相関するのでSVRが下がると血圧は変化せずCOが増加することもある カニュラの抜去 普通は静脈が先 プロタミンが半量は投与され安定してたらAを抜去する ④左心不全や右心不全対策 PA圧が高い場合には右心の能動的収縮が必要不可欠である ●生理学的指標 PA圧-CVPが5mmHg以下に減少❗️ 肺血管抵抗上昇(2.5wood もしくは200dyne sec cm-5)以上 ●治療 ①虚血が原因 体血管抵抗が許せばニトログリセリン 冠動脈あげる　 ②前負荷を上げる ③ミルリ、DOB、イソプロ ④肺血管抵抗を下げる ⑤NO 10-40ppm など ⑤不当な血管拡張 CIが戻っていても血圧を保てない場合あり 希釈の問題の可能性もあり輸血やフェニレフリンで対応する 血管麻痺症候群　CPB後の体血管抵抗低下 リスクはユロースコア、べーた、えーす、など。、メチレンブルーやNO抑制が治療。

側弯症の麻酔（Scoliosis）

◼️そくわんの原因
特発性（女児思春期）
先天生（椎骨形成以上）
神経筋性（筋ジスや脳性麻痺）
外傷
腫瘍
間葉系（マルファン、 Ehlers Danlos )

◼️Cobb角
25以上肺動脈圧上昇をエコーで確認
65度以上　拘束性換気障害
100度　ろうさじ呼吸困難
120度　肺法低換気

Cobb15度以下は経過観察
20-40度は装具による強制
40度以上は手術適応

◼️手術
前方固定（胸椎だと開胸が必要になる）
後方固定
Growing rod　（ロッド延長は半年程度に一度　傷は小さい）

◼️気をつけること
気道の蛇行　適宜ファイバーを準備
術前からハローベストなどで頸椎固定されている場合は喉頭展開は困難
大量出血することがあるので自己血とAVVの準備、TXAの使用、自己結はHct自体は少ないので注意する、セルセーバー を使用する

◼️その他
術後痛は強く3-7日は疼痛管理が必要
Ex) fentanyl 0.5-1ug/kg/hr
Dex 0.4-0.7ug/kg/hr

初期研修期間と麻酔科標榜医申請

全体として麻酔科の志望者が少なくなっているようなので、麻酔科の数を増やしたいと願いつつ「麻酔科標榜医」という特殊な資格について簡単に解説したいと思います。

・麻酔科標榜医とは？

麻酔科を名乗るには厚生労働省に「標榜医」として認定される必要があります。

医師免許を取った後はクリニックを開いたりする際「形成外科」とか「心臓外科」など自分の好きな科であることを記載することが可能ですが、「麻酔科」だけは名乗れません。

厚生労働省で「標榜医」の資格を取った場合のみようやく「麻酔科」として働くことができるのです。

・標榜医の資格をとるためには？

簡潔にいうと2年間（24カ月間）麻酔の研修をしたのちに厚生労働省に実歴証明書を提出することで認定されます。

認定に必要な基準が２つあり自分がどちらに当て嵌まるかを確認します。

具体的には

①自分の研修している病因が医療機関の該当基準を満たしているかどうかを確認する（下図参照）

②-1 満たす場合、→【基準１】

　　2年間、週30時間以上の麻酔研修に従事する。

②-2 満たさない場合、→【基準2】

　　2年間、気管挿管による全身麻酔を300症例以上（主たる担当医として）の麻酔研修に従事する。

それぞれの基準の研修を終了したのち厚生労働省に必要書類を提出すれば認定されます。

・麻酔期間の２年以上とは？

重要なのが２年以上という研修期間の条件です。

厚生労働省（国）の資格というのは厳密なお役所仕事なので研修が1日足りないだけでも認定条件を満たさないため、書類を提出しても受領されません。

重要なのは１カ月はしっかり１カ月ということです。

たとえば

4月1日〜5月1日まで研修した場合は1ヶ月になりますが、

4月1日〜4月28日までの研修の場合は0ヶ月になります（研修していないことになります）

これは初期研修医の期間も含まれるので

施設によっては初期研修のローテーションが4週間(28日）の病院もあると思うのでその場合は標榜医の麻酔研修期間として認められないことになります。

・標榜医はいつとれるのか？

標榜医の書類申請は①5月末、②9月末、③１月末の年3回あります。

通常、初期研修医のローテート期間を終えて後期研修医で麻酔科を選んだ際には、4月から始めて次の年度の3月に24ヶ月の研修を終えることになります。

すると標榜医の申請は麻酔科３年目の5月となり、実際の標榜医認定は8月上旬になります。

・もっとはやく標榜医の資格を取るためには？

通常は上述したように麻酔科3年目の5月に標榜医の資格申請をするのが通常なのですが

実はもっと早く標榜医の資格をとることができます。

それは初期研修期間中に麻酔科研修をおこなうことです。

標榜医の資格申請のための24ヶ月には「初期研修医」のローテート期間も含めることができます。

そのためもし３ヶ月初期研修の2年間の間にローテートした場合には、後期研修の2年目（医者4年目）の1月に標榜医申請を行うことができます。

すると通常よりも4ヶ月ほど麻酔科標榜医の資格を早く取ることができます。

さらに極端な初期研修になりますが、仮に麻酔科研修を初期研修のうちに7ヶ月した際には、後期研修医2年目(医者4年目）の9月に標榜医申請をすることができるため通常よりも8ヶ月はやく標榜医の資格をとることができます。

 

・おわりに

標榜医の資格を早く取ることにそこまで意味があるかどうかはわかりませんが、麻酔科のならばあって困るものではないので参考にしていただければ幸いです。

標榜医申請に必要な書類については後日またまとめさせていただきます。

●参考までに必要書類です
【基準１・２共通】
（１）麻酔科標榜許可申請書〔別紙第１〕
（２）麻酔科標榜許可書返送用封筒・・・１通（角２封筒（Ａ４サイズ）に送付先（自宅又は勤務先）及び氏名を記載し、２０５円分の切手を貼付のこと）
【基準１】
（３）麻酔施行経験証明書〔別紙第２〕（各施設毎に作成のこと）
【基準２】
（４）麻酔施行経験証明書〔別紙第３〕（症例日の古い順に記載し、各施設毎に作成のこと）

詳しくは厚生労働省の標榜医申請のページに詳しくありますので参考にしてください。

Graft グラフト

In situ graft：内胸A (Internal Thoracic)の中枢則をそのまま残す

Free graft： Saphenous veinなど両側完全フリーな状態のグラフト

Composite graft：2種類のグラフトを連結させる

Sequential bypass：一本のグラフトを２箇所で接続する

Graftの開存はエコーで確認

PI ＜５　 DF＞50% Q＞20ml/min で良いグラフト

Advanced PTeExam合格してました

2020年度10月に延期されていたAdvanced  PTeExam無事合格していました（８割の人が受かる試験ですが）。JB POTの元になった試験です。

まだまだ実戦でディシジョンメイキングできるほどのものにまで達していないのでなんともいえませんが、これからもがんばっていこうとおもます。

主に使った問題集掲載しておきます。受験の流れから申し込み試験勉強までまた時間のある時に記事にしようと思います。

Perioperative Transesophageal Echocardiography Self-Assessment and Review 

Clinical Manual and Review of Transesophageal Echocardiography

 Echocardiography Board Review: 500 Multiple Choice Questions with Discussion

鬼滅の刃ブーム・・・

職場で鬼滅の刃の話題で持ちきりなので、少しずつ見始めます。

 

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鬼滅ハラスメント（きめはら）に合わないためにみなさんもどうぞ・・・。

 

 

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カルディオプレジア（へんすれーより抜粋）

●心内膜下組織への血流量が大事：

大動脈拡張期圧　ー　左室拡張周期圧LVEDP　の壁内外圧格差できまる

※灌流圧の低下やLVEDPが上昇するような（AS AVf 心室の拡張など）で酸素運搬が不十分になる
右室のRVEDPは体血圧よりはるかに小さいため問題にはならない

●心筋酸素消費量
正常な心室心筋は8ml/100g心筋/min
空打ちしている心臓 5.6ml/100g/min
カリウムによる心停止　1.1ml/100g心筋/min


冷やすよりも化学的心停止させることが大事

●気絶心筋と冬眠心筋
スタン：虚血再灌流障害の軽症な病態。正常灌流下で収縮拡張機能障害を生じている生存心筋。
そのうち治ってくる。原因としてはカルシウム代謝の変化や、細胞浮腫など
冬眠；慢性的低灌流にさらされた生存心筋で収縮要素にダウンレギュレーションしたもの。血行再建によって正常な憩室に戻り機能が改善してくる。

●Vfで心停止をするとき
常温Vfは酸素需要がそこまでさがらない。
低体温でVfは有る程度酸素需要をさげることができるが、LVHやARの有る症例ではLVEDPが上昇してきて心内膜血流が低下する可能性があるのでさける方が良い。



●心室拡張の防止
壁張力w下げるのが酸素消費の低下に重要である
どのぐらい？

ベントはカルディオリザーバーhe100-300ml/minの速度で積極的に引いていく。

●拡張期心停止の理論：
電位依存性のナトリウムチャネルが開いてナトリウムが細胞内に流入し膜が脱分極する。
細胞内カルシウム濃度が上昇し、収縮。カルシウムが細胞内貯蔵部位に隔離され弛緩する。

K8-10mEq/LのPlegiaが入ると脱分極が起こりナトリウムの流入が起こる。しかしカリウムのうどが高いままなので脱分極したままナトリウムチャネルは閉鎖して収縮しなくなる。

●心筋温度
心臓は10℃下がるごとに酸素消費は50%低下する（Q10効果）
心筋温度　２５℃ぐらいまでは効果的であるがそれ以下はあまり変わらないかも。

低温のカルディオプレジア;4-10℃を投与すると心筋を15-16℃に冷やせる。

Ante 70-100mmHg
Retro 40mmHg以下

KCLのおかげで拡張期心停止がなされる

TWBC終末加温血液カルディオプレジア
=Hot shotのこと
カリウム濃度の高い加温カルディオプレジアを最後に入れるもの

再灌流の制御
アオルタデクランプ後は1.2分はポンプ量を下げて灌流圧40程度にとどめる。
続いてポンプ流量を増やし70mmHg程度に上げる、この辺りからフェニレフリンを使っていく

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弓部大動脈置換術Tips

弓部大動脈置換術Tips

・右Ax送血を行うときは左手にAlineをとる（右総頸に脳分離圧を入れる）
・右足送血、左足Alineが基本
・CSの描出はXplaneで（）
・緊急の解離の時は心尖部から送血管を入れて直接大動脈に入れる（この時MEAVLaxで確実に入るのを確認：偽腔に入れないように）
・置換後は抹消側が必ず瘤化してくる（ETの広がりや深さを確認する）
・ Open stentを行うこともありその時は深すぎると肋間動脈を詰めてしまうのでA弁の高さまでにする
・最悪なのは右脳分離が鎖骨下に迷入した時なので（BP変わらず右INVOSが下がるという状況に気が付く）
・低体温だと肝臓でのLac代謝も落ちるので慌てない、復温してもLac上がっている時は腸管血流やられているかも
・：右AxFAで、脳分離はAxから順行性でWilsを介して、ラボナール、ニカルジピンをポンプからいって広げて一気に流すらしい
・１度下げると７％代謝さがる　脳20min　脊髄２時間
・首にエコーをあてる
・中枢：20度　抹消26度
・冷やすと抹消しまるので適宜Nitro、温めると抹消開くので適宜NAD
・術野のとろみ

色素製剤

◼️ジアノグリーン(インドシアニングリーンICG)：25mg/A
肝臓・循環機能検査用
肝臓、食道がひかる（内視鏡で）
脳外科のクリッピングも
ヨード過敏症では一応禁？
SpO2下がる


◼️インジゴカルミン：
腎機能検査用、乳がんのセンチネルリンパ節同定
Α刺激なので高血圧
20mg/5ml　第一三共
健康成人の尿中初排泄時間は静注後 3 〜 5 分であり９０分ぐらいでおしっこの色のつき方も直ってくる


心不全に伴う腎機能低下の病態は低心拍出ではなく腎うっ血。

ほとんどのHFrEFでも結局ある程度腎血流量は保たれてて、一方でCVPが有意に高いらしい。もちろん仮に心臓の拍出0になったら腎前性腎不全に理論的にはなるはず……