ややこしい〇〇倍ボスミン、〇〇倍アドレナリン
手術中に術者から
「〇〇倍ボスミン打ちます」
「１％キシロカインE入り等量割り〇〇ml打ちました」
など麻酔中に言われることがあります。
ようするにアドレナリンを局所注射するということなのですがどのぐらい局所注射されるのでしょう？
ポイントは
①アドレナリンとボスミンの名前でややこしい風習ができていること
②局所麻酔薬にも極量があるということ
①アドレナリンとボスミンの名前でややこしい風習ができている
ボスミンは1mg/ml/A のアドレナリン溶液のことです。
そもそもボスミンは0.001g/ml/Aの組成なので1000倍に希釈されたいわゆる1000倍アドレナリンになります。
しかしながら手術室では
「30万倍ボスミン」をボスミン１Aを生食300mlに溶いて作成します（3ug/ml Ad)。
これがややこしさを生んでいます。つまり「ボスミン＝アドレナリン」として言葉を使っているのです。本来であれば「ボスミン＝1000倍アドレナリン」のはずです。
そのため正しくは
「今での３０万倍ボスミン」＝「３０万倍アドレナリン」＝「３００倍ボスミン」
という言葉で示すのが間違いがなくなりいいはずなのです、が病院に染み付いた風習はなかなか変えられないので、この名称で続けてしまっていることがあります。
ちなみに「E入りキシロカインシリンジ」は
キシロカイン注射液「1％」エピレナミン（1：100,000)であるため
リドカイン100mg/10ml
アドレナリン0.1mg/10ml
となり「１％キシロカイン、１０万倍アドレナリン（または100倍ボスミン）」というのが正しいと（私は）思いますが、
こちらも病院では「１０万倍ボスミン」とか呼ばれます
「1%キシロ+1%キシロカインE」も20万倍ボスミンと呼ばれますが、20万倍アドレナリンであり、200倍ボスミンと読んだ方が間違い無いかと思います。
ややこしいのはいいですが問題はどのぐらい局所注射すると危ないか？
正直呼び方なんて僕ら麻酔科医は気にしてなんかいません、大事なのはどのぐらいの量のアドレナリンが局所注射されたかです。
怖いのは大量のアドレナリンが静注になったときで容易にVF VTになります。
CPRの蘇生でボスミン１mg/mlが静注Shotされますがあれはかなり多いです。止まった心臓を無理やり起こすのでしょうがないのでしょうが、投与後よくVfやVTになるのは経験するところだと思います。
ということは生きている患者にその量をいくのがいかに危険かがわかると思います。
アナフィラキシーで使用するボスミンは0.3mg(300ug)を筋肉注射でゆっくり吸収させます。たまに静注することもありますがバイタルがある程度保たれているうちは打つとしても10ug~と比較的少量でいきます。
つまり10ugもしIVされるとかなり血圧、心拍数はあがります。
◎等倍希釈E入りキシロカイン（10ml）は
20万倍アドレナリン
＝200倍ボスミン：1mg/ml/200=5ug/ml
2mlの局所注射で10ug
60mlのIVで300ugのアナフィラキシーの治療量になります。
◎通称３０万倍ボスミンでは
=300倍ボスミン ：1mg/ml/300=3.3ug/ml
3mlの局所注射で10ug
90mlのIVで300ugのアナフィラキシーの治療量になります。
なんとなくこんなイメージを持っておくと（注射される場所によってかわりますが、皮下、筋、脂肪）どのようなバイタル変化がいつあらわれるか予想しやすくなります。
ちなみに全身麻酔中はアドレナリンの局所注射の極量というのが添付文書に記載されており、
ハロゲン化吸入麻酔薬（セボフルラン、デスフルラン、イソフルラン）を使う際にはアドレナリン注入量が多くなると、心室性不整脈が出やすくなります。
セボフルランは5μg/kg以上
デスフルランは7μg/kg以上
イソフルランは6.7μg/kg以上
が不整脈が危険と言われています。
一番閾値が少ないセボフルランでは、
体重50kgだと250ugまでの使用となるので、20万倍希釈液の50mLが極量ということになります。
②局所麻酔薬にも極量があるということ
麻酔科以外に意外と知られていないことですが、局所麻酔薬には極量があります。
よく使われる局所麻酔薬でいうと
①キシロカイン：E入り7mg/kg Eなし4-5mg/kg(または大人で200mg)
②アナペイン：3mg/kg
③ポプスカイン：3mg/kg
①キシロカイン：
1%キシロカインE入り1mL中には10mgのキシロカイン入っているので、
50kgだと、7×50＝350mg（35mL）
3本ぐらいまではいける計算になります。
②③アナペイン、ポプスカイン：
５０kgの人に150mg/20ml(7.5% 製剤）の場合を使用する場合
50kg×3mg/kg＝１５０mgが極量なのでもし使用する場合には１Vまでしか使ってはいけない。
そのため術者に局所麻酔をお願いするときはしっかり体重を一応確認しています。
この局所麻酔とアドレナリンの極量を意識しながら日々の臨床をこなしていただけるとみんな幸せになる気がします。
もっと知りたい方は次の書籍がおすすめです！
点滴を取る時何Gの針を挿しますか？
救急外来で点滴とります。何ゲージ挿しますか？
太い方が早く点滴が落ちそうな気がする。どのぐらい違うんでしょうか？
参考までに某企業の抹消留置針の速度を。。。。
目の前の患者さんにどれが入っていると安心できますか？
Adrenal trial ~steroidはseptic shockに有効か？~
Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock NEJM2018
B. Venkatesh, S. Finfer, J. Cohen, D. Rajbhandari, Y. Arabi, R. Bellomo, L. Billot, M. Correa, P. Glass,
M. Harward, C. Joyce, Q. Li, C. McArthur, A. Perner, A. Rhodes, K. Thompson, S. Webb, and J. Myburgh,
for the ADRENAL Trial Investigators and the Australian–New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group*
【仮説】：Whether hydrocortisone reduces mortality among patients with septic shock is unclear.
【期間】2013年3月-2017年4月
【対象】3800人
【施設】69施設のRCT
オーストラリア(45) イギリス(12)
ニュージーランド(8)サウジアラビア(3)デンマーク(1))
P：
◼️Inclusion criteria
①呼吸器管理(挿管/NPPV含む) ②18歳以上 ③感染の疑い
④SIRS基準の2つ以上
⑤sBP90 MAP60維持のため昇圧薬投与
⑥ランダム下の時点で最小4時間 昇圧薬/変力薬を投与されている
◼️Exclusion criteria
①24hr前に上記を満たしたもの
②敗血症ショック以外の理由でステロイド投与するもの
③.etomidateで治療された患者
④基礎疾患による死亡は90日以内である可能性が高いもの
I：HDC 200mg/day 持続投与
C：プラセボ投与
O：Primary outcome: 90日死亡率
<subgroup解析>
①CA量Nad Ad (15μg/min未満VS 15μg/min以上）
②敗血症部位（肺vs非肺）
③ APACHE IIスコア（<25 / ≥25）
④ 性別（男性vs女性）
⑤Surgical or medical)
⑥ランダム化前のショックの持続時間（6hr未満、6-12hr、12-18hr、18-24hr）
Result
Primary outcome : 90日死亡 有意差なし
27.9% vs 28.8% (OR 0.95; 95% CI 0.82-1.10; p=0.50)
Subgroup解析でも変わらず
Secondary outcome
ショックの離脱が早い、輸血の割合が減ることがハイドロコルチゾン群で観察。
またICU滞在期間、最初の人工呼吸期間も短かった。
28日死亡 ショック再燃 ICU退室後の生存日数 退院後の生存人数 人工呼吸再装着 RRTの割合 菌血症 真菌症の発症割合には有意差なし。
有害事象はハイドロコルチゾン群でより多く確認されたが、患者中心のアウトカムには影響を与えなかった。
Conclusion：
ハイドロコルチゾンの投与は90日死亡率を改善させない。
APPROCHSSとの比較が必要。患者背景的には死亡率が低い集団。他施設であるが。
ランダム化後6-12hrのステロイドは良さそうに見えるけども（subgroup解析）どうなんだろうか。
Risk of Major Complications After Perioperative Norepinephrine Infusion Through Peripheral Intravenous Lines in a Multicenter Study
A&A 9月 抹消からのノルアドレナリン投与は安全か？
レトロ
Methods
AmsterdamとNethelandの２病院のNAを抹消から投与された患者データの解析。
2012-2016年で18万人がの手術患者で1.5万人がNAを抹消から投与されていた。
NAは20ug/mlで0.01-0.02ug/kg/minで開始し0.01-0.1ug/kg/minの間で調整。
薬剤漏出は5/14385人で1万人に1-8人の頻度。内科外科的治療介入が必要となったものはなかった。
Conclusion
抹消からのNAは上記濃度では合併症なく使用することができる
Limitation
漏出した5症例については投与期間は20min程度、漏出量は推定NA40ug程度とめっちゃ短い。
コメント
ちゃんとした抹消でもれなくいければ抹消からのノルアドで問題なし。
もれてしまった５人でも20分と言う早期で気がつけば大丈夫。
COMPLICATIONS FROM ADMINISTRATION OF VASOPRESSORS THROUGH PERIPHERAL VENOUS CATHETERS: AN OBSERVATIONAL STUDYでは救急領域での抹消ノルアド3症例（0.34ug/kg/min 32ug/mlの投与）で問題はなかったと、投与時間は14時間 ICUで。
大事なのは濃度な気がする、少なくとも32-20ug/mlでは漏れても腫れたりはするけど外科的介入などが必要になることはない（そんな外科的介入するほどのひどいものはおこらない）。
うーん、CVCの安全なラインが出るまでの可及的なNAとどうしようもない時につかうという感じかな。安全な絶対漏れないラインが取れている時に限ると言う感じ。
でも抹消からのノルアド嫌う人がいるけどフェニレフリンは使いますって言うひとはどの程度の濃度まで使う気でいるのか。力価の違いの論文あるのでまた今度。vitroだけど。
Vasoconstrictor Responses to Vasopressor Agents in Human Pulmonary and Radial Arteries
カーリース(Car Lease)の罠〜わたしが契約して後悔した理由〜
結論から言うと次の方にカーリースはお勧めしません。
①計画期間中にやめる可能性が少しでもある人
・・・例）５年契約をして途中で辞めた場合でも5年分の料金を支払いしなければならない（落とし穴①）
②走行距離が多くなる可能性がある人
・・・例）走れば走るほど車の価値が下がっていくので契約満了時の支払いで余計にお金を支払わなければならなくなる（数万~数十万）
③車を傷つけることに神経を注ぎたくない人
・・・例）車を傷つけた瞬間、車の残価設定を下回る車の価値に下がってしまうので契約満了時の支払いで余計にお金を支払わなければならなくなる（数万~数十万）
近年「お徳、お得」「リース安くていいよ」など使用者が増えているカーリース契約ですが、簡単には契約できるもののいざやめるときには大きな落とし穴（支払い）が待っています。
Q カーリースとは？
そもそもカーリースとは何かと言うと
カーリース会社が（私の場合はトヨタ TOYOTA）ユーザーに新車を3年、5年と契約期間を決めて貸し出す（リースする）サービスのことです。
売り文句としては
「3年、5年、数年後のリース期間終了時、その車両の下取り価格がどのくらいになっているか見込みで価格を設定し、その金額を車両本体価格から予め差し引き残りの額を月々しはらっていただくので安くなります」と言うものです。
簡単にいうと200万円の車を5年契約でリース契約したとします。
契約終了時、リースされた新車の値段が大体60万円になる(これを見込み下取り価格)としたとき差額200万-60万円＝140万円を5年間(12×5ヶ月）で月々支払いをすると言うものです。
つまり月々の支払額は
(200万-60万)-60ヶ月=2.3万円/月
となります。
そして5年契約が終了した段階では、5年後の車の予想価格（見込み下取り価格）をのこして車の代金を支払い終わることになるので、その見込み下取り価格を支払えばカーリースの車を自分のものにでき、そのまま返却すれば（落とし穴②車の価格が本当に見込み下取り価格と同じならば）契約が料金を支払わずに終了にすることができる。
他にかかる経費としては車検代と保険料の支払いということになるので大体3-4万円と年10マ万円程度の車検代をしはらえば契約期間中車に乗り放題というものです。
さて落とし穴について２点解説します。
①途中でやめても契約期間中の全金額を支払わなければならない。
私の場合は出張の関係で途中で車を使用しない生活になってしまったため車検日と維持費を節約するために契約を辞めることになってしまいました。
そのため5年契約だったのですが3年で辞めることになったとしても5年分の金額を払わされることになりました。それでも月々の任意の車両保険代や車検の費用を削ることができたのでトータルでみれば特にはなったのですが、とても大変な出費となりました。
そのためすこしでも車を手放す可能性のあるライフプランの方にはおすすめしません。
②見込み下取り価格はほぼ確実に安くなってしまうので契約終了時に追加で支払いをしなければならなくなる。
リース契約時に車の見込み買取価格（契約終了時にリースされた車がいくらで引き取ってもらえるかと言う価格）が決定しますがこの価格はほぼ確実に安くなってしまうので追加で支払いが必要になります。
例えば契約時に６０万といわれても、５年後には走行距離や傷などを理由に５０万、４０万と安く見積もられます。これはリース会社としてはこの価格を低くあえて設定しなければどんな乱暴な運転をした客からも利益が取れるからです。
そのためもし４０万円と見積もられた場合は
６０万円ー４０万円＝２０万円を契約終了時に追加で支払わなければなりません。
この５年後の価格は、車をほぼ使わなかったり、きれいに使えばよいのかもしれませんが、価格の見積もり自体はブラックボックスにされるので契約会社側の利益相反が働くことが否定できません。
そのためこちらでできることは走行距離を抑えたり、車を丁寧に使って傷一つつけないことなどですが、大変ストレスフルなカーライフになってしまいます（遠出もできないし、車もろくに使えない）。
以上のことからわたしはカーリースというものに何ら魅力を感じられなかったのでやめることにしました。
ご意見等あればコメントいただけますと幸いです。
【抗うつ薬】三環系・四環系 内服継続
三環系 アミトリプチン トリプタノール
ノルトリプチン ノリトレン
クロミプラミン アナフラニール
イミプラミン トフラニール
四環系 ミランセリン テトラミド
マプロチリン ルジオミール
NaSSA(Noradrenergic and specific serotonergic antidepressant：ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬) ミルタザピン リフレックス レメロン
・術前内服のメリット
術後せん妄の発生率が減少する
・術前内服のデメリット
治療抵抗性の低血圧やQT延長症候群をきたす可能性がある（循環系にたいす影響は直前の休薬だけでは改善しない）
薬理作用
三環系は中枢神経ではSNRI(ノルアドセロトニン増える)・ヒスタミンR阻害・ムスカリンR阻害・α１R阻害など。
→術中の低血圧：SNRI作用によるNAの低下やα作用の阻害による
→QT延長症候群 ドロペリドールなどとの併用は気を付ける
→不穏
※低血圧やQT延長の作用が術前の内服中止で減少しないことからせん妄予防のためには内服継続が良いと考えられる
SSRI / SNRI (選択的セロトニン/ノルアドレナリン再取り込み阻害薬) メモ
フルボキサミン ルボックス、デプロメール
パロキセチン パキシル
セルトリラン ジェイゾロフト
エスシタロプラム レクサプロ
SNRI
デュロキセチン サインバルタ
ミルナシプラン トレドミン
ベンラファキシン イフェクサーSR
・術前内服のメリット
術後痛が緩和される可能性がある
・術前内服のデメリット
出血量が増える可能性がある
・セロトニン症候群注意
◎薬理作用
シナプス間隙のセロトニン濃度を上昇させることで抗うつ作用を示す。
SNRIはセロトニンとノルアドレナリンの濃度を上昇させる。
◎出血
セロトニンは神経伝達物質であるとともに血小板凝集を促進する
そのためSSRI内服により凝集障害が起こりうる。
出血の懸念がある場合は手術２週間前までに休薬する。
◎SNRIによる疼痛の緩和？
SNRIは脊髄の下行性抑制系におけるセロトニン/ノルアドレナリンを活性化させ痛みを緩和する作用があるとされる。
デュロキセチン（サインバルタ®️）代表
◎セロトニン症候群
脳内のセロトニンが過剰になることによって
神経菌症状（腱反射亢進、筋強剛、ミオクローヌス）
自律神経症状（発熱、頻脈、発汗、下痢、皮膚の紅潮）
精神症状（不安、焦燥、錯乱、軽躁）
高熱が持続する場合には横紋筋融解からの腎不全、DICなどが大k利うる
Riskは
抗うつ薬（三環系、四環系、 SNRI、SSRI）や特定の抗パーキンソン病薬によって発生
トラマドールやペンタゾシン（ソセゴン）、ペチジン などにもセロトニン活性作用が、フェンタニルにも弱いセロトニン活性化作用があるため発生に注意する。
治療は冷却輸液
セロトニン受容体拮抗作用のある、シプロヘプタジン（ペリアクチン）やデクスメデトミジン（プレセデックス）の使用もチョイス。
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一度はどちらになろうか考えるはず。
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