Adrenal trial ~steroidはseptic shockに有効か？~

Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock  NEJM2018

B. Venkatesh, S. Finfer, J. Cohen, D. Rajbhandari, Y. Arabi, R. Bellomo, L. Billot, M. Correa, P. Glass,
M. Harward, C. Joyce, Q. Li, C. McArthur, A. Perner, A. Rhodes, K. Thompson, S. Webb, and J. Myburgh,
for the ADRENAL Trial Investigators and the Australian–New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group*

【仮説】：Whether hydrocortisone reduces mortality among patients with septic shock is unclear.

【期間】2013年3月-2017年4月

【対象】3800人

【施設】69施設のRCT

              オーストラリア(45) イギリス(12)

           ニュージーランド(8)サウジアラビア(3)デンマーク(1))

P：

◼️Inclusion criteria

①呼吸器管理(挿管/NPPV含む)　②18歳以上　③感染の疑い　

④SIRS基準の2つ以上　

⑤sBP90 MAP60維持のため昇圧薬投与

⑥ランダム下の時点で最小4時間 昇圧薬/変力薬を投与されている

◼️Exclusion criteria

①24hr前に上記を満たしたもの

②敗血症ショック以外の理由でステロイド投与するもの

③.etomidateで治療された患者

④基礎疾患による死亡は90日以内である可能性が高いもの

I：HDC 200mg/day　持続投与

C：プラセボ投与

O：Primary outcome: 90日死亡率

<subgroup解析>

①CA量Nad Ad (15μg/min未満VS 15μg/min以上）

②敗血症部位（肺vs非肺）

③ APACHE IIスコア（<25 / ≥25）

④ 性別（男性vs女性）

⑤Surgical or medical)

⑥ランダム化前のショックの持続時間（6hr未満、6-12hr、12-18hr、18-24hr）

Result

Primary outcome : 90日死亡　有意差なし
27.9% vs 28.8% (OR 0.95; 95% CI 0.82-1.10; p=0.50)

Subgroup解析でも変わらず

Secondary outcome

ショックの離脱が早い、輸血の割合が減ることがハイドロコルチゾン群で観察。

またICU滞在期間、最初の人工呼吸期間も短かった。

28日死亡 ショック再燃 ICU退室後の生存日数 退院後の生存人数 人工呼吸再装着 RRTの割合 菌血症 真菌症の発症割合には有意差なし。

有害事象はハイドロコルチゾン群でより多く確認されたが、患者中心のアウトカムには影響を与えなかった。

Conclusion：

ハイドロコルチゾンの投与は90日死亡率を改善させない。

APPROCHSSとの比較が必要。患者背景的には死亡率が低い集団。他施設であるが。

ランダム化後6-12hrのステロイドは良さそうに見えるけども（subgroup解析）どうなんだろうか。